Por cuidar da saúde dos seus semelhantes, é que o cirurgião dentista tem um trabalho de grande responsabilidade na sociedade.        Em nosso trabalho pericial, temos notado que, em muitas situações, nosso colega se vê desamparado, por estar sem uma documentação adequada no nível que o judiciário exige.        É pôr essa razão, que sugerimos que essa documentação passe a revestir-se das características de um “prontuário”, apto a desempenhar a função acima referida.

Vejamos em seguida como proceder:

1)Plano de tratamento
Na medida em que estamos trabalhando na área da saúde, é inadmissível a utilização do termo “orçamento”, para definir as conseqüências das fases de diagnóstico, terapêutica e prognóstico, no mais das vezes imprevisíveis em face a resposta biológica do paciente. É por essa razão que preferimos a expressão, “plano de tratamento”.
Nesse plano de tratamento deve constar as alternativas dos trabalhos que podem ser realizados, ou seja, 1ª opção – tratamento recomendado, se o paciente não tiver condições de realizá-lo, passamos a uma 2ª opção, 3ª opção, 4ª opção, todas elas devidamente descritas no prontuário. Quando o paciente concordar com a alternativa proposta, será colocado que o mesmo aceitou aquela opção por problemas econômicos e obviamente assinará aquela opção concordando com o plano de tratamento.
Por sua vez, o profissional em momento algum, ultrapassará os limites biológicos e técnicos recomendados em odontologia.

2) Registro da anamnese
Este deve ser realizado sempre, mesmo em um consultório em que o movimento de pacientes seja considerável. Esse problema pode ser contornado com adoção de questionário respondido e preenchido, diretamente pelo paciente com respostas fechadas “sim” e “não”, sobre doenças, sintomas, tratamento anteriores a atuais, além das condições gerais de saúde.
Num segundo momento, no contato direto com o profissional, se for observada alguma resposta que pode deixar dúvida, o cirurgião dentista, aprofundará as perguntas.
Obs.: esse inventário de saúde deve ser assinado pelo paciente (maior de idade) ou pelo responsável em caso de menores e datado.

3) Ficha clínica
A ficha deve, seja qual for a especialidade, conter 02 (dois) odontogramas.
1º Odontograma com as condições que o paciente chegou ao consultório;
2º Odontograma com as condições bucais que o paciente deixou o consultório.

4) Receitas
A receita deve ser elaborada de maneira legível, não esqueçam que nós cirurgiões dentistas assinamos esse documento, portanto a responsabilidade é nossa.
A prescrição de medicamentos, segundo a legislação específica, precisa ser feita em papel próprio e escrita a tinta, datilografada ou digitada em português de modo legível, observando a nomenclatura e o sistema de pesos e medidas oficiais. Deve conter o nome e o endereço residencial do paciente e o modo de usar a medicação. Também precisa estampar a data e a assinatura do profissional, endereço do consultório ou residência e ainda o número de inscrição no respectivo Conselho profissional. O seu nome, profissão e o número de inscrição são obrigatórios.
Recomendamos que a mesma seja redigida com cópia carbonada, ou 2 impressão se for realizada em computador, de maneira que sempre haverá uma cópia da receita no prontuário do paciente.

5) Atestados
Os atestados constituem documentos legais e, afim de que não surjam problemas, o cirurgião dentista deve tomar alguns cuidados com a sua redação:
I. A finalidade deve ser explicita, ou seja, fins trabalhistas, fins escolares, fins militares, etc., nunca usar a expressão “para devidos fins”.
II. Se não conhecer o paciente, solicite o R.G. e coloque o número ao lado do nome.
III. Nunca colocar no atestado o procedimento odontológico que foi realizado, se for necessário, passar pôr um departamento médico ou odontológico, utilize o C.I.D. (Código Internacional de Doenças).
IV. Cada caso é um caso, nunca abuse do tempo se for necessário repouso, caso necessite repita os atestados.
Obs.:
a) Não esqueça que atestado falso é punido pelo Código Penal Brasileiro.
b) Não esqueça também de redigir o atestado com cópia.

6) Modelos
Ao lado da função Odontológica, os modelos podem constituir elementos de prova judicial. Diante da dificuldade de serem arquivados, recomenda-se a guarda, pelo menos dos casos mais complicados, através de uma fotografia do modelo de gesso, anexando-a ao prontuário do paciente.

7) Radiografias
As radiografias estão presentes na maioria dos processos, como matéria de prova judicial, por imperícia, negligência e imprudência.
Por essa razão, recomenda-se que as mesmas sejam bem reveladas, bem fixadas, bem lavadas, bem encartonadas e duplicadas e, se solicitado, uma das cópias deverá ser entregue ao paciente.

8) Orientação sobre higienização
Estas podem ser elaboradas em impressos próprios ou não, sendo importante que sejam entregues mediante assinatura de recebimento, na cópia ou em livro de protocolo.

9) Orientação pós-operatória
Da mesma forma que a anterior, estas devem ser entregues mediante assinatura do paciente. Assim evitamos dúvidas posteriores.

10) Abandono de tratamento pelo paciente
Quando ocorre o abandono de tratamento pelo paciente, o fato precisa ficar comprovado, com vistas a responsabilidade profissional. Então, quando observarmos que o paciente está faltando ao agendamento, é importante acautelar-se, expedindo correspondência registrada (com aviso de recebimento) ou então, telegrama com solicitação de cópia.
Na falta de resposta, a correspondência deve ser reiterada no prazo de 15 ou 30 dias, para que a abandono fique caracterizado.
Finalizando, o colega que cumprir o decálogo da documentação, poderá executar seu mister de cirurgião dentista com toda tranqüilidade, sem preocupação de ser acionado judicialmente e não ter como se defender.
Portanto, vamos trabalhar dignamente a cada vez mais, elevar o nome da profissão que abraçamos.

Jornal da APCD – outubro de 1997.
Jornal da APCD – setembro de 2003.